Отзыв согласия субъекта на обработку персональных данных
ОПЕРАТОРУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ —
| Оператор | ООО «Стоматологическая клиника на Алтуфьевском +» |
|---|---|
| Адресат | Генеральному директору М.И. Гасанову |
| ИНН / КПП / ОГРН | 7715875740 / 771501001 / 1117746565540 |
| Адрес | 127562, г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Отрадное, ш. Алтуфьевское, д. 28, помещ. 1П |
| Телефоны | 8(499)903-79-92; 8(926)782-33-34 |
| Электронная почта | medicus28@mail.ru |
СУБЪЕКТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ:
| Сведения | |
|---|---|
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество (при наличии) | |
| Вид документа, удостоверяющего личность* | |
| Серия, номер | |
| Кем выдан | |
| Дата выдачи | |
| Адрес места жительства | |
| Телефон | |
| Электронная почта |
* Данный раздел не заполняется пользователем сайта
ОТЗЫВ СОГЛАСИЯ СУБЪЕКТА** НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ***
Руководствуясь частью 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных», настоящим отзываю свое согласие на обработку моих персональных данных, данное мной
«___» ____________ 202___ г. в целях ______________________________________________________________
Прошу прекратить обработку моих персональных данных или обеспечить прекращение такой обработки, если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора, и уничтожить персональные данные или обеспечить их уничтожение, если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора, в срок, не превышающий тридцати дней с даты поступления настоящего отзыва.
О принятом решении прошу сообщить следующим способом (отметить V):
| Способ уведомления | Отметка |
|---|---|
| Вручить лично в руки | ☐ |
| Направить заказным почтовым отправлением в указанный адрес места жительства | ☐ |
| Направить в указанный адрес электронной почты | ☐ |
** Данный Отзыв заполняют работники, контрагенты, пользователи сайта, заказчики-физические лица как третья сторона в договоре на оказание платных медицинских услуг и др. субъекты персональных данных, имеющих намерение на такой отказ, за исключением пациентов (их законных представителей).
*** В Согласии на обработку персональных данных предусмотрен отзыв согласия путем личного обращения или направления письменного обращения (в том числе в форме электронного документа, подписанного простой электронной подписью, усиленной неквалифицированной электронной подписью или усиленной квалифицированной электронной подписью) субъекта персональных данных.
| Субъект персональных данных (подпись) | Фамилия, И.О. | Дата |
|---|---|---|
| «____»________________ 202____ г. |
